Ötenazi, ölümcül ve iyileşmesi mümkün olmayan bir hastalığı olan ve şiddetli acı çeken hastanın, kendi talebi üzerine hekimin bir eylemi veya eylemsizliği sonucunda hastanın ölmesi olarak tanımlanabilir. Bu başlık altında bitmeyen bir tartışma süregelmektedir. Bu yazıda ülkemizde yasak olan ötenazinin Avrupa ülkelerindeki durumuna kısaca yer verilecektir.
Kısaca ötenaziyi üç başlıkta sınıflandırabiliriz:
Aktif Ötenazi: Hayatı sonlandıracak maddelerin hastanın acı ve ıstıraplarını tümden gidermek üzere bilerek kullanılmasıdır.
Pasif Ötenazi: Hastanın yaşamını sürdürecek ve uzatacak tedavinin sonlandırılması ya da böylesi bir tedavinin başlanmamasıdır.
İndirek Ötenazi:Hastanın acı ve ıstıraplarına yönelik tedavilerin hastanın hayatını sonlandırabileceği göz önüne alınarak yapılmasıdır.
Elbette ötenaziyi kabul edenler kadar karşı olanlar da güçlü argümanlar öne sürmüşlerdir. Bu argümanları kısaca Tablo 1 ve 2’de görebilirsiniz (1).
Yardımlı intihar;hastanın yaşamını sürdüren ve uzatan tedavinin sonlandırılması ya da böylesi bir tedavinin başlanılmaması olarak tanımlanabilir.Bu konudaki argümanları özet olarak Tablo 3’de bulabilirsiniz (1).
Bu yazıdaki ana konumuz olan Avrupa’da ve çok kısaca Amerika Birleşik Devlet’lerinde (ABD) ötenazi ve yardımlı intiharın tarihçesine göz atacak olursak; batıda ötenazinin yasal hale gelmesi; 1980′ lerden itibaren Hollanda’da taşınamayacak kadar fazla yakınma ve ağrısı olduğu kabul edilen vakalarla başlamıştır. Tam yasal süreçler ise Hollanda ve Belçika’da 2002, Lüksemburg’da 2009, Kolombiya’da 2015 ve Kanada’da 2016 yıllarında tamamlanmıştır (2). Bir Avrupa ülkesi olan İsviçre’de ötenazi yasal değildir. Yardımlı intihar ise Oregon’dakine benzer hekim yardımı olmadan gönüllülerin yardımıyla gerçekleşebilir. Taşınamayacak kadar ağır yük ya da acı şartı da bulunmamakta, sadece hayattan yoruldum demek yeterli olabilmektedir. Exit (1982) ve Dignitas (1998) adlı kuruluşlar bu amaçla kurulmuşlardır. Exit sadece ülke vatandaşlarına yardım verirken Dignitas başka ülke vatandaşlarının üyeliğiyle 5000 euro karşılığında intihara yardım etmektedir. Hekimler de hastaların bilinç muayenelerini yaparak ve ilaç yazarak aslında ölüme yardım etmiş olmaktadırlar. Kanunda hastaların bilinç durumu yerindeyse hekime bir ceza verilmemektedir, ancak 2009 yılında bir hekim psikiyatrik hastalığı olan 2 hastaya yardım etttiği için ceza almıştır. 2006 yılında çıkarılan bir yasaya göre eğer psikiyatrist hastanın ölme isteğinin hastalığına bağlı olmadığını ispatlarsa ölüme yardımda kusurlu bulunmaz. Bu konu tabipler birliğinde de çok fazla tartışma konusu olmuştur (3).

ABD’de ötenazi yasal değildir. Ancak 6 eyalette ; Oregon, Washington, Montana, Vermont, Kaliforniya, Kolorado’da hekim yardımlı intihar yasaldır.
Ötenazi için ülkelere göre yaş sınırına baktığımızda ABD, Lüksemburg ve Kanada’da 18 yaş sınırı zorunludur.Hollanda’da 16-18 yaş arasında gençler ötenazi isteyebilir ancak aile görüşü alınmalıdır. Daha küçük yaş grubunda; 12-16 yaş arası için aile onamı istenir.Belçika’da ise yaş sınırı yoktur, muhakeme yeteneği gereklidir.
Ötenazi ya da yardımlı intihar için kriterlerin de belirlenmesi gereklidir.ABD’de hastanın prognozu açısında 6 aydan az ömür biçilme şartı vardır, taşınamayacak kadar ağır yakınma şartı getirilmemiştir.
Hollanda, Belçika ve Lüksemburg’da iyileşme ihtimali olmayan yetişkin hastalar için taşınamayacak kadar ağır fiziksel ve ruhsal yakınma şartı vardır.
ABD’de yardımlı intihar için verilecek iki oral ilaç için 15 gün kuralı vardır ve yazılı isteğin verilmesiyle ilacın verilmesi arasında da 48 saat gereklidir. Kanada’da bu süre 10 günken, Hollanda ve Lüksemburg’da bekleme süreleri gerekli değildir. Belçika’da terminal olmayan hastalarda 1 ay bekleme süresi istenir,yasal olarak psikiyatrik değerlendirme istenmez.
ABD’de halkın yardımlı intihar hakkındaki görüşlerini öğrenmek için yapılan bir anketin farklı yıllardaki kabul oranlarının zamanla arttığını görmekteyiz. Bu ankette sorulan en belirgin soru; ” Hastanın tedavi edilemez hastalığı varsa, hasta ve ailesi onaylıyorsa hekimlere hastanın hayatını ağrısız olarak sonlandırma yetkisi verilmeli midir? ” ve bu soruya verilen evet yanıtının oranları yıllara göre; 1947’de 37% , 1970’de 53%, 1990’da 75% ve 2005’de 64% bulunmuştur.
Ötenazi ve yardımlı intihara hekimlerin bakışı ülkelere göre değişiklik göstermektedir. ABD’de 54 %,Almanya’da 47 %, İngiltere’de 47 %, İtalya’da 42 %, İspanya’da 36 %, Fransa 30 %, Hollanda’da 86 %, Belçika’da 81 % oranında hekimlerin desteği vardır. Burada ötenazinin yasal olduğu ülkelerdeki oranların yüksekliği dikkat çekmektedir(2).
Bu konuda Avrupa ülkelerinin durumlarına geçmeden önce kısaca kaygan zemin argümanından bahsetmek isterim. Gerçek anlamda ötenazi isteğinde bulunmamış hastaların ölümü örneğin;bunaması ve kronik ruhsal hastalığı olanlar, çocuklar ve hayattan yorulduklarını söyleyenler için yazılı istekleri olmadan dahi yardımlı intihara maruz kalabilirler.
Hollanda’da 0.8 % olan kaygan zemine bağlı ötenazi vakalarının oranı son yıllarda 0.2 %’ye, Belçika’da ise 3.2 %’den 1.7%’ye düşmüştür.
Ötenazi ve yardımlı ölüm uygulamalarına Hollanda örneği ile başlayalım. Hollanda’da ötenazi kanunu (2002) çerçevesinde terminal bir hastaya tedavi vermemek ve dirençli ağrı durumunda palyatif sedasyon uygulayarak hastanın doğal olarak yaşamını kaybetmesi normal tıp olarak adlandırılmaktadır. Yardımlı ölüm ile kaybedilenlerin oranı 1990 yılında 39.4 % iken, 2015 yılında bu oran 58.1 % ‘e yükselmiştir. Bilimsel olarak insanların nasıl öldüğünü raporlayarak yasal ve yasal olmayan pratikleri ortaya çıkarmayı hedefler ve tüm ölümlerin 4.5%’ini oluşturmaktadır .Hekim ne yaptığını rapor ederse ceza almaz. Bunun için hastada gönüllü ve bilinçli bir istek, taşınamayacak kadar ağır ve ümitsiz yakınma olmalıdır. Tıbbi durum ve seçenekler hakkında hasta bilgilendirilmelidir ve hasta için herhangi bir mantıklı tedavi alternatifi bulunmamalıdır. Hasta bağımsız bir hekimle konsülte edilmelidir ve hekim yazılı belge vermelidir. İşlem tıbbi olarak doğru gerçekleştirilmelidir. 1997 yılından beri ülke çapında 600 kadar bu konuda tecrübeli konsültan hekim yetişmiştir ve ötenazi değerlendirme komiteleri oluşturulmuştur. Bu komite 3 üyeden oluşur: bir avukat, bir hekim, bir etik uzmanı; problemli ve gereken önemin verilmediği (due care criteria) vakalarını belirler.
Yardımlı intihar elbette basit bir olay değildir ve hastalar, aileler, hekimler üzerindeki etkisi, komplikasyonları vardır. Yapılan çalışmalarda yardımlı intihar ile kaybedilen kişilerin ailelerinde yas daha kolay atlatılmaktadır (beklenen ölüm). Hekimlerin yaşadıkları ise şok, endişe,uykusuzluk gibi bulgulardır.Hollanda’da hekimlerden ortalama senede 2-3 kez ölmek için yardım istenmektedir.Hekimler yardımlı ölümü reddettiklerinde diğer tedavi seçeneklerinin olması, yakınmanın derecesi,isteğin yeterince güçlü olmaması,hastanın kendi hastalığını yanlış anlaması ve isteğini geri çekmesi gibi gerekçeleri öne sürmektedirler. İşlem sırasında da özellikle hastaların karşılaştığı komplikasyonlar vardır. Bunlar;ilaç yutmada zorluk, kusma, havale, komadan uyanma,ölüm zamanında uyanma, komaya girememe ve damar yolu bulamama gibi gerçekten ifade etmesi bile çok güç anlardır (4).
Hollanda’da bunama nedeniyle yardımlı intihar oranlarının arttığı ile ilgili endişeler vardır ve 2013 yılında bu şekilde 97 vaka bildirilmiştir.Bu vakalarda; kişinin özerkliğine saygı duyulmalıdır çünkü yakınma ve değersizlik duygusu, zihinsel yetilerin kaybı, ilişkilerin ve aktivitelerin kaybı ölümden daha kötü bir kaderdir şeklinde bir savunma geliştirilmiştir. Yaşlılar ailelerinin de psikolojik ve ekonomik olarak sıkıntıya girmelerini istememektedirler (5).
Yaşlılardan sonra,Hollanda’da yenidoğan bebekler için oluşturulmuş Groningen Protokolü’nden söz edecek olursak bu protokolde “hiç umut taşımayan yenidoğan bebeklerin, herkes için taşınamayacak kadar ağır yakınmalarının giderilmesi” düşünülmüştür. Yenidoğanlar için hayatın sonuna ait kararların verilmesi konusunun şeffaf hale getirilmesi ve Hollanda halkının hekimler hakkındaki güveninin kaybolmaması amaçlanmıştır. Yedi yıl boyunca (1997-2004) myelomeningoseli (MMS) olan 22 bebeğe belli kriterlere göre ötenazi uygulanmıştır. Bu kriterler;tanı ve prognozun kesin olması,taşınamayacak kadar ağır yakınmaların olması ve ümitsizlik, bağımsız bir hekimin de bunları dökümante etmesi,anne ve babanın her ikisinin de onam vermesi, işlemin standartlara uygun yapılması şeklinde sıralanmıştır. Protokolden sonraki 5 yılda ötenazi sayısı ikiye düşmüştür ve bu vakalar da epidermolizis bulloza (çok ağır cilt hastalığı) vakalarıdır. Konjenital anomaliler için ötenazi sayısı da sıfıra inmiştir çünkü protokolden sonra gebelikte detaylı tarama programı ücretsiz hale gelmiştir.Bu bir kazanç olarak kabul edilebilir mi sorusu ciddi olarak tartışmaya açık bir konudur (6).
Belçika’da çocuk ötenazisi 2014 yılında yasal hale getirilmiştir. Belçikalı hekimlere göre yaş limiti konulmamalı, çocuğun mental kapasitesi incelenmelidir. Çocuğun bilinç durumu ve yeterliliğine karar verebilmek için vakaya özel hekim,psikiyatrist ve psikolog hazır bulunmalıdır. Bunların yanında; hasta kararında bilinçli olmalı, istek ebeveynler ve tıbbi ekip tarafından onaylanmalı,hastalık terminal safhada olup,tedavisi bulunmamalı ve kısa süre içinde ölüme yol açacak ağırlıkta olmalı ve hastanın giderilemeyecek kadar devamlı ağrısı bulunmalıdır.
Ötenazi karşıtı olanlar, çocuklarda temel anlayış kapasitesinin olmadığını ve çocukların kararlarının sonuçlarını anlayamayacaklarını ileri sürmektedirler. Kimilerine göre de çocuklar ciddi hastalık durumunda yaşam sonu kararlarında yetişkinlerden daha olgun karar verebilirler. Çocuklar;hassastırlar baskıya açık olabilirler, yakınlarını memnun etmek için palyatif bakımı seçebilirler ya da yakınlarının yakınmasını azaltmak için ötenaziyi seçebilirler (7).Ötenazi ve çocuk pek yan yana gelemeyecek kelimeler gibi, bu nedenle çok yakınması olan terminal hasta çocuklar için yaşamın sonuna dair çok hassas düşünmeye ihtiyaç vardır.
Yardımlı intihar ve ötenazinin yasal olduğu ülkelerde sorunlar da göze çarpmakta. Örneğin; Hollanda ve Belçika gibi diğer ülkeler de (Lüksemburg, İsviçre, Kolombiya, Kanada) yasal raporlamayı rutin hale getirmelidir. Raporlarda isteğin sebebi,komplikasyonlar, aile ve sosyal durumla ilgili bilgi yer almalıdır.Yardımlı intihar ve ötenazinin topluma etkisi ve hekime güven araştırılmalıdır. Batıda yardımlı intihar ve ötenazi artan oranlarda yasallaşmaktadır ancak yine de nadir gerçekleşen bir olaydır. Çoğunlukla kanser hastalarına uygulanmaktadır ve veriler kötüye kullanımın olmadığını göstermektedir.
Son olarak Almanya’daki duruma bir göz atacak olursak;ötenazi yasal değildir, ancak ölümü geciktiren girişimler verilmeyebilir hatta ağrıyı azaltmak için istemeden yaşam kısaltılabilir. Tüm tıbbi kararlar kişinin iradesine göre verilmelidir. Bilincin kapalı olduğu durumlarda kişinin önceki düşünceleri, yaşam felsefesi ve dini inancı göz önünde bulundurulmalıdır. Yakınları konsülte edilmeli, varsa vasiyet planı görülmelidir.Yukarıda sözü geçen Dignitas, Almanya’da şube açmıştır ve toplumda bu konu çok tartışılır hale gelmiştir. Dignitas; kişinin kendi karar vermesini desteklemekte ve açık açık intihara yardım etmek istediklerini söylemektedirler. Yardımlı intihar tedavi seçenekleri içinde rutin hale gelirse toplum tarafından da kabul görme ihtimali olabilir. Yaşlı ve hasta olanlar da diğerlerine yük olmamak için baskı ve korku duyabilir, yalnız hissedebilirler ve ötenaziyi seçebilirler. Bu nedenle palyatif bakıma gereken önem verilmelidir. Palyatif bakım; ölümü ne geciktirir ne de hızlandırır, ölüme kadar fiziksel ve ruhsal ağrıyı dindirir. Hastaların gereksiz tedavi korkusu yardımlı intihar isteğini doğurabilmektedir, palyatif bakım bu korkuyu giderir. Palyatif bakımın gelişebilmesi ve yaygınlaşabilmesi için ötenazi ve yardımlı intiharın gündemden kaldırılması gereklidir. Alman prensiplerine göre ölüm sürecinde kişiye eşlik edilmelidir (8).
Bu yazıda değinebildiğimiz kadarıyla ötenazi ve yardımlı intihar konusunda sayfalarca yazılabilir, halen tartışmalar çok yoğun şekilde devam etmektedir.

Tablo.1 Ötenaziyi kabul eden görüş
MÜLKİYETTEN HAREKET EDEN GÖRÜŞ
NİTELİKLİ YAŞAM TEZİ

Mutlak mülkiyet hakkı onun sahibine aittir
Hayat kısmen kişi tarafından yaratılır

Kişi ölüm zaman ve şekline kendi karar verir
Özerklik hakkı
İnsan onuru

Tablo.2 Ötenaziyi kabul etmeyen görüş
YAŞAMIN KUTSALLIĞI
YAŞAMIN DOKUNULMAZLIĞI

Hayat Allah tarafından insana verilmiş bir nimettir Bir insanın hayatını sona erdirme kararı tüm insan hayatının değerini azaltacaktır (R Dworkin 1997)
Kişi hayatı ve bedeni bir nimet olduğu için bu nimet hakkında tasarruf sahibi değildir
Bir insanı öldüren tüm insanlığı öldürmüş gibidir (Maide-32)

Tablo.3 Yardımlı intihar
Kabul eden görüş
Kabul etmeyen görüş

Hekim ağrı ve yakınmayı dindirir (yararlılık ilkesi)
Ağrı ve yakınma iyi palyatif bakımla giderilebilinir

Kişinin ölme hakkı vardır ve kendi seçimidir (özerklik ilkesi)
İntihar ahlaki olarak yanlıştır. Terminal hastalar yakınmayı uzatacak tedavileri reddebilme hakkına sahiptirler

Daha merhametli bir sondur
Sağlık çalışanlarının etik kodlarına aykırıdır

REFERANSLAR:

1.Kure J. Euthanasia – The “Good Death” Controversy in Humans and Animals. Croatia. Published by InTech. 2011: 127-164

2. Ezekiel JE,Bregje DOP. JAMA. 2016; 316 : 79-90
3. Andorno R. Nonphysician-Assisted Suicide in Switzerland. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2013;22:1-8
4. Kimsma GK. Med Health Care and Philos.2010; 13:355–3
5. Dresser R .Hastings Center Report.2017; July-August:5-6
6. Verhagen AAE. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine.2014;19: 296-299
7.Cuman G, Gastmans C. Eur J Pediatr.2017; 176:837–47
8.Oduncu FS, Sahm S.Med Health Care and Philos.2010; 13:371–81